Види психотерапевтичних груп. Види психотерапевтичних груп на основі різних теорій особистості. Розвиток социализирующих технік

Дослідження лікувальних факторів в групової терапії почалося з тези, що опис цих чинників призведе до створення систематичного керівництва по тактиці і стратегії терапевта. Сукупність лікувальних факторів, представлена ​​в першому розділі, я вважаю, має пізнавальне значення, але ще не є формою, яку можна було б по-справжньому застосовувати в клінічній практиці. Для ясності зауважимо, що ці чинники були взяті як окремі елементи, в той час як насправді вони внутрішньо взаємозалежні. Я розглянув терапевтичний процес по частинах, щоб дослідити його, і тепер має знову зібрати його разом.

Одне з питань даного розділу буде сформульовано таким чином: як діють лікувальні фактори, за умови, що вони розглядаються не окремо, а як складові частини динамічного процесу? Інше питання для обговорення - порівняльний потенціал лікувальних факторів. Очевидно, що різні фактори мають різну цінність. Як би там не було, жоден з факторів не абсолютний. Потрібно враховувати безліч обставин. Важливість тих чи інших лікувальних факторів залежить від виду практикується груповий терапії. Деякі важливі на одній стадії розвитку групи, в той час як інші стають домінуючими на наступних стадіях. Навіть всередині однієї і тієї ж групи різні пацієнти отримують користь від різних лікувальних факторів. Деякі фактори не є причинами змін, оскільки вони представляють собою умови для змін; наприклад, в першому розділі описується як навіювання надії може попереджати раннє розчарування пацієнтів і зберігати їх в групі до тих пір, поки не почнуть проявляти себе інші, більш потужні сили, націлені на зміни.

Наші спроби оцінити і інтегрувати лікувальні фактори, до деякої міри завжди залишаться лише теоретичними припущеннями. Існує небагато дійсно повних, вичерпних досліджень, які демонструють ефективність тих чи інших лікувальних факторів і ще менше досліджень, які висвітлюють питання,: пов'язані з їх порівняльної цінністю, або з тим, як ці фактори співвідносяться один з одним. Також і ми не можемо розраховувати, що досягнемо високого ступеня визначеності. Я не дотримуюся позиції дослідного нігілізму, але вважаю, що природа наших даних настільки суб'єктивна, що це багато в чому робить наукову методологію непридатною. Ми повинні навчитися діяти ефективно незважаючи на існування невизначеності, використовувати все те найкраще, що дають нам дослідження і клінічні спостереження і розвивати обгрунтовану терапію, яка пропонує велику гнучкість, необхідну, щоб справлятися з величезною кількістю людських проблем.

Порівняльна цінність лікувальних факторів: погляд терапевта

Багато групові терапевти представили на суд читачів свої думки і погляди, що стосуються лікувальних факторів групової терапії. Велика література такого роду містить безліч відомостей безпосередньо про лікувальні фактори, але в ній дуже мало говориться про їх порівняльної цінності. Крім того, ми вважаємо, що деякі терапевтичні школи недостатньо представлені у пресі; роджеріанская школа, наприклад, з огляду на її академічних коренів і великого числа докторських дисертацій з філософії, займає непропорційно велике місце.

Корзини і Розенберг, в широко цитованому огляді, виділили ряд лікувальних чинників у складі тих, що згадувалися в трьохстах статтях по терапії, опублікованих до 1955 року; 175 факторів були віднесені до дев'яти основним категоріям, які частково збігаються з виділеними і описаними мною факторами. Їх категорії і мої аналоги такі:

1. Прийняття (аналог «групової згуртованості»).
2. Універсалізація ( «універсальність»).
3. Перевірка реальності (включає елементи «коригувальний аналіз досвіду батьківської сім'ї» та «интерперсонального впливу»).
4. Альтруїзм.
5. Перенесення (включає елементи «интерперсональное вплив», «груповий згуртованості» і «імітаційного поведінки»).
6. Спостереження терапії ( «імітаційна поведінка»).
7. Взаємодія (включає елементи «интерперсонального впливу» і «згуртованості»).
8. Інтелектуалізація (включає елементи «повідомлення інформації»);
9. Обговорення ( «катарсис»).

Істотне збіг між двома групами лікувальних факторів підтверджує, що викладена в даній книзі система факторів носить вичерпний характер.

Доречно поставити запитання, - чи вважаються лікувальні фактори (і релевантне поведінка лідера) значущими серед практикуючих групових терапевтів; можливо, що система переконань терапевта, дуже слабо співвідноситься з його реальною поведінкою. існує кілька цікавих досліджень, Що проливають світло на це питання.

Дослідження Фрідлера, описане в третьому розділі, показує, що фахівці, незалежно від школи, до якої вони належать, дуже схожі один з одним в своїх відносинах до пацієнта. Гейне, який вивчав пацієнтів, які відвідували терапевтів різних напрямків (психоаналітичного, адлеріанского, недирективного), виявив, що пацієнти, які успішно пройшли лікування, відносять свої поліпшення на рахунок подібних факторів, незалежно від напрямку, до якого належить терапевт. В роботі Труакса і Каркхаффа, що обговорювалася в третьому розділі, наводяться додаткові свідчення на підтримку тієї думки, що успішні терапевти поводяться аналогічно, коли встановлюють з пацієнтами теплі, дружні, які розуміють відносини. Страпп, Фокс і Лесслер, в ретельному дослідженні 166 пацієнтів в процесі індивідуальної терапії, прийшли до наступного висновку: успішні пацієнти підкреслюють, що їх терапевти були уважні, теплі, шанобливі, і, перш за все, «людяні».

У своєму дослідженні груп зустрічей, Ліберман, Ялом і Майлз (див. Розділ 14) вивчали лідерів з десяти різних ідеологічних шкіл. Вони уважно спостерігали реальну поведінку лідерів і відкрили, що ідеологічна школа (у що лідери вірять, що вони говорять, про те, що вони роблять) має мало відношення до їх справжньому поведінки. Наприклад, два лідери, які працюють в руслі трансакційного аналізу були схожі один на одного нітрохи не більше, ніж на інших шістнадцять лідерів. Дослідники запропонували нову класифікацію лідерських стилів, засновану на реальній поведінці, і виявили, що це новий поділ лідерських стилів корелює з результатами; були присутні і такі моделі лідерської поведінки (наприклад, ек-стенсівное забезпечення підтримки та когнітивне структурування), які не належали до тієї чи іншої ідеологічної школі, але високою ймовірністю вели до успішного результату.

Ці дослідження демонструють, що успішні терапевти дуже схожі один з одним в деяких пунктах, що забезпечують їм однаково успішні результати, і що проголошені відмінності між школами, можуть бути в більшій мірі удаваними, ніж реальними.

Два інших дослідження підходять до цієї теми з іншої позиції і порівнюють точки зору успішного пацієнта і його терапевта на фактори, відповідальні за наступ успішного результату. Фейфель і Еллз досліджували сімдесят три пацієнта і їх двадцять вісім психоаналитически орієнтованих терапевтів. Вони знайшли, що, хоча пацієнти відносили своє успішне лікування на рахунок взаємовідносин, їх терапевти надали більшого значення технічній майстерності та технікам. Блайн і Макартур провели детальне ретроспективне дослідження психоаналитически орентіровани лікування двох пацієнтів. Пацієнти та їхні терапевти проінтерв'ювали і опитані щодо факторів, які можна було б оцінити як поворотний пункт лікування: значні інсайти, виведення в свідомість пригніченого матеріалу і т. Д. Відмінності в думках пацієнтів і їх терапевтів були вражаючі. Найбільше відмінностей стосувалося оцінки несвідомих чинників, які стали усвідомлюваними і кореляції між дитячими переживаннями і справжніми симптомами; терапевт надав великого значення цим факторам, в той час як пацієнт «заперечував, що ці ідеї мають відношення до терапії». Пацієнти оцінили особистісні елементи взаємовідносин, - зустріч з новим, які приймають, типом авторитарної фігури, і змінилося сприйняття себе та інших людей.

Поворотний пункт в лікуванні одного з пацієнтів яскраво проілюстрував відмінності. Приблизно в середині лікування у пацієнта загострилася тривожність і він звернувся до терапевта з проханням про негайну зустріч і отримав її. І терапевт, і пацієнт погоджуються, що це був крітческій інцидент: терапевт зрозумів, що під час цієї екстреної зустрічі пацієнт усвідомив витіснений матюкав, пов'язаний з епізодами инцестуозной сексуальної гри, що послідувало звільнення і опрацювання едипового матеріалу; пацієнт вважав, що зміст зустрічі не було важливим, важливим для нього був той факт, що терапевт зустрівся з ним опівночі, був турботливий і уважний, - ось що було найціннішим з точки зору пацієнта.

Ці дослідження демонструють, що ефективні терапевти різних напрямків можуть дискутувати про лікувальні процесах в терапії, але вони схожі один з одним в своїх діях. Терапевти і пацієнти можуть мати різні погляди на істотні фактори терапії. Хоча, багато хто з цих відкриттів отримані в результаті досліджень індивідуальної психотерапії, досить імовірно, що вони мають те ж значення і для групової терапії. Важливо зауважити, що в усіх цих дослідженнях, так докладно розглянутих тут, є щось спільне, що пронизує висловлювання пацієнтів про терапію. Вони постійно підкреслюють важливість відносин з терапевтом і особистісні, людські якості своїх терапевтів. А зараз ми перейдемо до розгляду кількох навчань, заснованих на дослідженні того, як психотерапевтичні групи пацієнтів оцінюють лікувальні фактори в терапевтичному процесі.

Порівняльна оцінка лікувальних факторів: погляд пацієнта

Я процитую чотири дослідження, з яких почерпнуть матеріал для даного розділу: два дослідження точок зору пацієнтів в короткостроковій терапії, одне дослідження членів груп зустрічей, і одне дослідження пацієнтів після довгострокової успішної групової терапії.

Берзон і ін. Досліджували вісімнадцять членів двох амбулаторних, обмежених у часі, терапевтичних груп, які були зібрані для п'ятнадцяти сесій. Після кожної зустрічі пацієнти заповнювали запитальник, в якому вони описували епізод, який вони вважали для себе найбільш значущим. Отримані в результаті опису двохсот сімдесяти дев'яти епізодів були розсортовані експертами по дев'яти категоріях, що вказані нижче відповідно до частоти прояви:
1. Зростання свідомість емоційної динаміки - широка категорія, в якій суб'єкту «допомогли знайти нові знання про себе самого, своєї силу і слабкість, свою модель міжособистісних відносин, Свою мотивацію і т.д. ».
2. Визнання подібності з іншими.
3. Почуття позитивної позиції, прийняття, симпатії по відношенню до інших.
4. Бачення себе таким яким бачать тебе інші.
5. конгруентністю, виразне або затверджує самовираження.
6. Виявлення чесності, мужності, відкритості і виразів емоційності в інших.
7. Почуття чуйності в інших.
8. Почуття теплоти і близькості взагалі в групі.
9. Обговорення емоцій.

Автори зазначили, що взаємодія з іншими членами групи - ось головний лікувальний фактор з точки зору респондентів; деякі з них включили сюди і терапевтів. Міжособистісне спілкування уможливило для пацієнтів змінити образ самого себе і засвоїти універсальність проблем.

Дікофф і Лакіна досліджували двадцять вісім колишніх членів з двох груп амбулаторного лікування, які обслуговувалися одним і тим же психіатром. Пацієнти відвідали принаймні одинадцять групових зустрічей. Під час полуструктурированного інтерв'ю обговорювалися ретроспективні погляди пацієнтів, що стосуються лікувальних факторів групової терапії. Відповіді були записані, переформуліровани і розсортовані двома експертами за категоріями, створеним a priori, на основі даних:
1. Підтримка (ослаблення ізоляції, універсальність, співчуття, навчення самовираження);
2. Витіснення (разом з катарсисом);
3. Інструменти для дії (розуміння проблем, інсайт міжособистісної і внутриличностной природи).

Результати продемонстрували, що соціальна підтримка була оцінена пацієнтами як головний терапевтичний фактор. З точки зору пацієнта, групова згуртованість є не тільки необхідною для продовження існування групи, але і сама по собі має велику терапевтичної цінністю. Категорія «інструменти для дії» була оцінена пацієнтами як найменш значуща; як би там не було, було зафіксовано значну кореляція між високим вербальним IQ і вибором цієї категорії.

Дослідження груп зустрічей, проведене Ліберманом, Ялом і Майлзом з'ясувало точки зору членів груп на механізм змін двома Шляхами: 1) виділенням найбільш істотного епізоду зустрічі (дані збиралися в кінці кожної зустрічі); 2) виявленням механізму змін за допомогою анкети, що заповнюється в кінці групових зустрічей. Дане дослідження дуже об'ємне і його дані складні, тому ми узагальнимо його і наведемо основні висновки.

Дані з анкет, що стосуються важливих епізодів показали, що, хоча найчастіше пацієнти і називали істотними свої переживання і вираження почуттів, вони як такі не мали відношення до успішного результату (цікаво, що учасники, у яких результат був не дуже хорошим, відносили переживання і вираження почуттів до значних епізодах так само часто, як і тих, хто має високі показники змін). Це не говорить про те, що переживання не мають жодного значення, - це означає тільки те, що їх самих по собі недостатньо. Емоційні переживання і вираження необхідні для групи, так як група в їх відсутності відчувала б себе пригнобленої, але їх недостатньо. Потрібно щось ще. Те ж саме можна сказати про саморозкриття і спостереженні терапії (научіння шляхом спостереження за іншими); і те й інше саме по собі не було пов'язано з результатом, але в комбінації з певним типом когнітивного навчання, вони, як виявилося, безсумнівно мали відношення до успішного результату.

Дивним відкриттям виявилася загальна значимість деяких форм пізнання в процесі змін (інсайт, збір інформації про когось і т. Д.). Здивувало ще й те, що групи зустрічей, як правило, намагалися уникати «розумових подорожей» і це при тому, що, згідно з отриманими даними, пізнання проявляло себе як суттєвий момент в механізмі змін.

Дані, отримані з анкет щодо механізму навчання, дали підставу для аналогічних висновків. Нижче перераховані чотирнадцять пунктів анкети, розташовані відповідно до того, наскільки часто на них посилалися учасники, які отримали позитивні результати. (Зазначені зірочками пункти вибиралися набагато більш часто учасниками з успішним результатом в порівнянні з тими, у кого не було змін):

1 Зворотній зв'язок (я дізнався про свій вплив на

оточуючих);

2, 3, 4 (збіг) Універсальність; Отриманий рада або навіювання; Розуміння - відкриття раніше невідомих сторін свого «я»;

5 Згуртованість;

6, 7, 8, 9 (збіг) Коригувальний аналіз досвіду батьківської сім'ї; Осягнення через інсайт причин продовжувати підтримувати свою заяву; катарсис; альтруїзм;

10 Експериментування з новими формами поведінки;

11 Імітаційне поведінку;

12 Ухвалення мене іншими, незважаючи на виявлення неприємних

фактів про мене

13 Екзистенціальне;

14 Навіювання надії.

Ці дані ми обговоримо пізніше. Зараз досить звернути увагу на те, що зворотний зв'язок, універсальність і катарсис вибирали найчастіше і ті, хто не досяг успішних результатів. Отже, ми можемо зробити висновок, що зворотний зв'язок, універсальність і катарсис є необхідні, але недостатні умови для зміни. Інші пункти, такі як «інсайт», отримання ради, згуртованість, і коригувальний аналіз сімейного досвіду, представляються явними механізмами зміни.

Ми повинні підходити з певною часткою обережності до оцінки відкриттів, зроблених в ході цих трьох досліджень. Дослідження Берзон і дослідження Дікоффа і Лакіна охоплюють групи, що знаходяться лише нa ранній стадії розвитку (менше п'ятнадцяти зустрічей), в той час як Ліберман, Ялом і Майлз вивчали групи зустрічей (або амбулаторних хворих), існування яких обмежувалося тридцятьма годинами. Однак якщо ми зіставимо отримані в цих дослідженнях дані, то ми виявимо їх значну внутрішню узгодженість.

Ялом, Тінкленберг і Гілула досліджували лікувальні фактори в роботі з дванадцятьма успішними довгостроковими терапевтичними групами пацієнтів. Це дослідження буде описано більш детально, ніж інші, оскільки раніше я ніколи не повідомляв про нього, і хочу представити його в даній книзі. Це цілком вписується в русло загального плану - звернути увагу читача на сутність і походження даних, на підставі яких робляться висновки.

Дослідники звернулися з проханням до певного числа групових терапевтів, які вели групи, що належать до середнього соціально-економічному класу з амбулаторними хворими, які відчувають невротичні або характерологічні проблеми, виділити найбільш успішних пацієнтів, які нещодавно пройшли або повинні ось-ось пройти групову терапію. Ці люди повинні були мати досвід в групової терапії не менше восьми місяців. Тривалість терапії становила від восьми до двадцяти двох місяців, середня тривалість терапії становила шістнадцять місяців. Всі вибрані пацієнти (20 осіб) виконали Q-сортування лікувальних факторів і проінтерв'ювали трьома дослідниками.

Лікувальні фактори - Q-сортування

Дванадцять категорій лікувальних факторів, які були обрані з джерел, згаданих у цій книзі, і п'ять пунктів, що входять в кожну категорію дали в цілому шістдесят пунктів, представлених в таблиці 1. Кожен пункт був надрукований на картці, розміром 3x5, що має свій особливий номер; кожного пацієнта дали стопку перетасувати карток і попросили їх розкласти, на сім груп, позначених таким чином:

1. Найбільш корисно для мене в групі (2 картки);

2. Надзвичайно корисно (6 карток);

3. Дуже корисно (12 карток);

4. Корисно (20 карток);

5. Чи корисно (12 карток);

6. Менш корисно (6 карток);

7. Найменше корисно для мене в групі (2 картки)

Таблиця 1

лікувальні фактори

I. Альтруїзм Рейт.балл

1. Допомога іншим підвищує моє самоповагу. 40 Т

2. Ставити потреби інших вище власних. 52 Т

3. Нехтувати собою і думати про допомогу іншим. 37 Т

4. Частина себе присвятити іншим. 17

5. Допомагати іншим і стати важливим у їхньому житті. 33 Т

II. групова згуртованість

6. Належність до групи і прийняття групою. 16

7. Тривалі близькі контакти з іншими.

8. Прийняття групою незважаючи на відкриття неприємних фактів про мене 11Т

9. Не відчувати надалі почуттів самотності. 37 Т

10. Належати до групи людей, які розуміють і приймають мене. 20 Т

III. універсальність

11. Пізнання того, що я не самотній у своїх проблемах: «Ми всі в одному човні». 45 Т

12. Усвідомлення, що мені також «щастило», як іншим. 25 Т

13. Відкриття того, що у інших можуть бути такі ж «нехороші» думки і почуття, як і у мене. 40Т

14. Розуміння того, що мені не пощастило з батьками і родичами і вони заважають мені, точно також як іншим людям. 31 Т

15. Розуміння того, що я не дуже відрізняюся від інших людей дало мені відчуття спільності з іншими людьми. ЗЗТ

IV. интерперсональное вплив

А. Вхідна інформація

16. Завдяки групі я зрозумів, яке враження я роблю на оточуючих. 5 Т

17. Усвідомлення того, яке враження я роблю на інших. 8

18. Інші учасники чесно висловлюються про те, що вони про мене думають. 3

19. Члени групи вказують мені на деякі мої звички або манери, які докучають іншим людям. 18 Т

20. Усвідомлення того, що я іноді збиваю людей з пантелику, не кажучи, що я думаю насправді. 13 Т

V. Интерперсональное вплив.

Б. Вихідна інформація

21. Удосконалення вміння знаходити спільну мову з людьми. 25 Т

22. Почуття на більшу довіру до груп і іншим людям. 10

23. Розуміння того, як я ставлюся до інших членів групи. 13Т

24. Група дає мені можливість дізнатися, як зблизитися з іншими. 27 Т

25. Опрацювання моїх проблем з одним з учасників групи. ЗЗТ

VI. Керівництво

26. Пропозиції та поради лікаря про те, що мені робити. 27 Т

27. Пропозиції та поради учасників групи про те, що мені робити. 55т

28. Члени групи говорять мені, що робити. 56Т

29. Хто-небудь в групі дає конкретні поради, що стосуються життєвих проблем. 48Т

30. Члени групи радять мені поводитися інакше з важливим для мене людиною. 52Т

VII. катарсис

31. Звільнити, очистити свою душу. 31т

32. Вираз негативних і / або позитивних почуттів по відношенню до іншого учасника. 5Т

33. Вираз негативних і / або позитивних почуттів по відношенню до лідера групи. 18Т

34. Научение тому того як висловлювати свої почуття. 4

35. Можливість висловити те, що турбувало мене, замість того, щоб тримати це в собі. 2

VIII. ідентифікація

36. Прагнення наслідувати в групі того, хто адаптувався краще за мене. 58

37. Спостереження за тим, як інші змогли розкрити компрометуючі їх факти і пішли на ризик, допомогло мені зробити те ж саме. 8

38. Засвоєння манер або стилю іншого члена групи. 59

39. Захоплення терапевтом і наслідування йому. 57

40. Зустріч в групі з людиною, на якого я міг би в подальшому рівнятися. 60

IX. відтворення сім'ї

41. Перебування в групі, по відчуттю, подібно проживанню та розуміння моєму житті в родині, в якій я виріс. 51

42. Перебування в групі допомогло мені зрозуміти мої старі проблеми, які мали місце в минулих відносинах з моїми батьками, братами, сестрами та іншими важливими людьми. 30

43. Перебування в групі було, по відчуттю, подібно перебуванню в сім'ї, тільки на цей раз більш приймає і розуміє. 44

44. Перебування в групі допомогло мені зрозуміти як відбулося моє дозрівання в моїй родині. 45 Т

45. Група була в чомусь схожа на мою сім'ю - деякі її учасники або терапевти були немов моїми батьками, а інші - моїми родичам (братам, сестрам і т. Д.) 48Т

саморозуміння

46. ​​Розуміння того, що мої симпатії і антипатії до людей залежать не стільки від них самих, скільки від моїх власних проблем, або переживань, пов'язаних з іншими людьми, з мого минулого. 15

47. Розуміння того, чому я думаю і відчуваю саме так, як я це роблю (тобто вивчення причин і джерел моїх проблем). 11 Т

48. Відкриття та прийняття раніше невідомих або невизнаних сторін самого себе. 1

49. Усвідомлення того, що я реагую на деяких людей або ситуації нереалістично (з почуттями, які належать більш ранніх періодів мого життя). 20 Т

50. Розуміння того, що мої переживання і способи поведінки пов'язані з моїм дитинством і розвитком (те, що я з себе уявляю - є наслідок того, що відбувається зі мною в ранньому дитинстві) 50

XI. навіювання надії

51. Спостереження за тим, як, що іншим ставало краще, надихало мене. 42 Т

52 Знання того, що інші впоралися з проблемами, подібними з моїми власними. 37 Т

53. Спостереження за тим, як інші вирішили проблеми, подібні з моїми. 33 Т

54. Спостереження за тим, що у інших членів групи відбулися поліпшення, підбадьорило мене. 27 Т

55. Знання, що група допомогла іншим впоратися з проблемами, подібними моєї, підбадьорює мене. 45 Т

XII. екзистенційні чинники

56. Визнання того, що життя часом буває жорстокою і несправедливою. 54

57. Визнання того, що за великим рахунком, не можна уникнути болю, яку заподіює життя і усвідомлення смерті. 42 Т

58. Визнання того, що незалежно від моєї відкритості для інших, я завжди можу зіткнутися з самотністю. 23 Т

59. Зіткнення з основною проблемою - проблемою життя і смерті вимагає від мене більшої чесності і меншої залежності від дрібниць 23т

60. Розуміння того, що я повинен взяти на себе повну відповідальність за життя, якій живу, незалежно від того, в якій мірі я буду залежати від інших і отримувати від них підтримку 5Т

інтерв'ю

Після Q-сортування, яка зайняла приблизно від тридцяти до сорока п'яти хвилин, кожен пацієнт був опитаний трьома дослідниками. У процесі інтерв'ю, яке тривало близько години, розглядалися причини, за якими пацієнти вибирали найбільш і найменш корисні фактори, а також обговорювалися інші питання, які стосуються лікувальних факторів (маються на увазі інші, які спеціальні терапевтичні впливу на життя пацієнтів, переповнені події в процесі терапії, зміна цілей, період поліпшення, їх власну думку щодо лікувальних факторів).

результати

Дані шестідесятіпунктной Q-сортування, отримані від двадцяти випробовуваних, являють собою складну картину. Напевно найпростіший спосіб, що дозволяє вивести результат, - просто визначити порядок розподілу шістдесяти пунктів. Повернемося до списку з шістдесяти пунктів (таблиця 1). Число, проставлене після кожного пункту представляє його рейтинговий бал. Так, пункт 48 ( «відкриття і прийняття раніше невідомих або неприйнятних сторін самого себе»), був оцінений як найбільш важливий, згідно із загальною думкою пацієнтів, лікувальний фактор; пункт 38 ( «засвоєння манер або стилю іншого члена групи») - як найменш важливий і так далі. ( «Т» (tie) позначає збіг балів)

Десять пунктів пацієнти визнали найбільш корисними для себе (в порядку значущості):

48. Відкриття та прийняття раніше невідомих або неприйнятних сторін самого себе.

35. Можливість висловити те, що турбувало мене, замість того, щоб тримати це в собі.

18. Інші учасники чесно розповідають те, що вони думаю про мене.

34. Научение тому того як висловлювати свої почуття.

16. Завдяки групі я зрозумів, яке враження я роблю на оточуючих.

32. Вираз негативних і / або позитивних почуттів по відношенню до іншого учасника.

60. Розуміння того, що я повинен взяти на себе повну відповідальність за життя, якій живу, незалежно від того, в якій мірі я буду залежати від інших і отримувати від них підтримку.

17. Усвідомлення того, яке враження я роблю на інших.

37. Спостереження за тим, як інші змогли розкрити компрометуючі їх факти і пішли на ризик, допомогло мені зробити те ж саме.

22. Почуття на більшу довіру до груп і іншим людям.

Зауважимо, що перші сім пунктів представляють собою деякі форми катарсису або «інсайту». Я знову використовую термін «інсайт» в найбільш широкому сенсі; пункти, здебільшого, відображають перший рівень инсайта (що дає об'єктивну перспективу чийогось міжособистісного поведінки), описаного у другому розділі. Ця визначна відкриття надає істотну вагу принципом, описаним там же, що терапія являє собою двоїстий процес, що складається з емоційних переживань і роздумів про них. Детальніше на цьому ми зупинимося пізніше.

Якщо ми переведемо нашу увагу з окремих пунктів на дванадцять загальних категорій, ми побачимо, що вони розташовані в порядку своєї значущості.

1. Вхідна интерперсональная інформація

2. Катарсис

3. Згуртованість

4. саморозуміння

5. Вихідна интерперсональная інформація

6. Екзистенційні чинники

7. Універсальність

8. Навіювання надії

9. Альтруїзм

10. Відтворення сім'ї

11. Керівництво

12. Ідентифікація.

Перш ніж обговорювати дане дослідження далі, я включу ці відкриття в більш широку дискусію з питань, поставлених на початку цієї глави, - про взаємини лікувальних факторів і їх порівняльного потенціалу.

катарсис

Катарсис, як завжди передбачалося, відіграє важливу роль в терапевтичному процесі, хоча раціональні підстави його використання суттєво різнилися. Століттями пацієнти змушені були самі звільнятися від надмірної дратівливості, злих духів і інфекційних токсинів. З часу виходу в 1895 році трактату Брейера і Фрейда, присвяченого істерії, багато терапевти намагалися допомогти пацієнтам позбутися витісненого матеріалу, придушуються афектів. Те, що зрозумів Фрейд, а згодом все психотерапевти динамічного напрямку, так це те, що катарсису недостатньо. В врешті-решт, Ми відчуваємо емоційні переживання, Іноді дуже сильні, протягом всього нашого життя і без жодних наслідків.

Факти підтверджують цей висновок. Дослідження Лібермана, Ялом і Майлза і дослідження Берзон ясно ілюструють межі катарсису, як такого. Ті члени груп, чий критичний досвід складався тільки з сильних емоційних виразів, не могли розраховувати на позитивний результат; насправді, з більшою ймовірністю, вони могли мати зростаючі негативні наслідки. У дослідженні лікувальних факторів в групової терапії, найбільш вибираними пунктами в категорії «катарсис», є ті, які передають почуття чогось більшого, ніж просто акта розрядки напруги через висловлювання: «Можливість висловити те, що турбувало мене» або «Навчені того, як висловлювати свої почуття », передають почуття звільнення, оволодіння навичками для майбутнього. «Вираз почуттів по відношенню до іншого учасника» вказує на роль катарсису в безперервному міжособистісному процесі. Пункт (31), передає чисте почуття розрядки, мав досить низький рейтинг. Обговорення з пацієнтами в ході інтерв'ю причин їх вибору тих чи інших пунктів, підтвердило цей погляд. Катарсис - це частина міжособистісних взаємин; ще ніхто не заявив про те, що отримав стійкий позитивний результат від вираження своїх почуттів в порожньому туалеті. Далі, як ми вже відзначали в третьому розділі, сильне вираз емоцій тягне за собою розвиток згуртованість; члени груп, які висловлювали один одному сильні почуття, і сумлінно працювали з цими почуттями, розвинуть сильні взаємні зв'язки.

B висновок, таким чином, можна сказати, що відкрите вираження афекту, поза всяким сумнівом, життєво важливо для групового терапевтичного процесу; без афектів група дегенерує до безплідної дозвільної церемонії. Однак, це тільки один аспект процесу, який повинен бути доповнений іншими факторами.

І останнє, інтенсивність емоційного вираження надзвичайно відносна і повинна оцінюватися не з точки зору лідера, а з точки зору учасника. Позірна безмовним вираз емоції, може в разі з вкрай сором'язливим людиною, являти собою подія небувалою напруженості та інтенсивності.

екзистенційні чинники

Категорія «Екзистенціальні чинники», була введена останньої. Спочатку Q-сортування складалася з одинадцяти основних факторів. Вона була лаконічною, точною, але неповною. Чогось не вистачало. Чи не представленими виявилися глибинні почуття, що виражаються як пацієнтами, так і терапевтами, і ми з свідомістю справи включили ще один фактор, що складається з п'яти пунктів:

1. Визнання того, що життя часом буває жорстокою і несправедливою.

2. Визнання того, що за великим рахунком, не можна уникнути болю, яку заподіює життя і усвідомлення смерті.

3. Визнання того, що незалежно від моєї відкритості для інших, я завжди можу зіткнутися з самотністю.

4. Зіткнення з основною проблемою - проблемою життя і смерті вимагає від мене більшої чесності і меншої залежності від дрібниць.

5. Розуміння того, що я повинен взяти на себе повну відповідальність за життя, якій живу, незалежно від того, в якій мірі я буду залежати від інших і отримувати від них підтримку.

У цьому розділі представлено кілька тем: відповідальність, базове почуття самотності, непередбачуваність, визнання своєї смертності і прийняття відповідальності за своє життя, занедбаність або мінливість буття. Як назвати цю категорію? Зрештою, ми, з деякими коливаннями, зупинилися на «екзистенціальних факторах». Я не люблю слово «екзистенціальний» - воно стало заручником власної таємничості; для кожного воно означало щось своє, але в цілому нічого конкретного.

Незважаючи на майже випадкове виникнення даної категорії, було ясно, що пункти з «екзистенціальної» формулюванням торкнулися деякі дуже важливі для пацієнтів теми, і багато хто визнав, що деякі з цих п'яти тверджень мають для них вкрай важливе значення. Дійсно, в цілому категорія «екзистенційні чинники» була високо оцінена пацієнтами, вона випередила такі високо цінується методи змін, як універсальність, альтруїзм, коригувальний аналіз досвіду батьківської сім'ї, керівництво, ідентифікація і навіювання надії. Один з пунктів - «Розуміння того, що я повинен взяти на себе повну відповідальність за життя, якій живу, - незалежно від того, в якій мірі я буду залежати від інших і отримувати від них підтримку» - був дуже високо оцінений пацієнтами і посів п'яте місце з шістдесяти! Дуже важливо прислухатися до таких показників; очевидно, екзистенційні чинники в терапії заслуговують набагато більшої уваги, ніж зазвичай отримують.

Те, що категорія «Екзистенціальні чинники», будучи надзвичайно важливою для пацієнтів, була включена в останню чергу - більше, ніж збіг. Екзистенційні чинники грають важливу роль в психотерапії, але, як правило, їх недооцінюють. Тільки тоді, коли терапевти осягають всю глибину своєї роботи, а також людської природи вони відкривають, як правило на свій подив, що є екзистенційно орієнтованими. Більшість прихильників динамічної психотерапії, які застосовують аналітичні техніки, в душі не приймають або, в кращому разі, не дотримуються строго основ механістичної аналітичної теорії. Класична психоаналітична теорія ґрунтується, досить виразно на специфічному, надзвичайно матеріалістичному погляді на природу людини.

Неможливо зрозуміти Фрейда до кінця, не враховуючи його відданість школі Гельмгольца, ідеологічної школі, яка панувала в західноєвропейських медичних і фундаментальних дослідженнях в кінці дев'ятнадцятого століття. Основна доктрина Гельмгольца стверджувала:

В організмі немає інших активно діючих сил, Крім фізико - хімічних; в тих випадках, які не можуть бути відразу пояснені дією цих сил, дослідник повинен знайти специфічний спосіб або форму їх дії за допомогою фізико - математичного методу, або припустити, що нові сили рівні за силою хіміко - фізичним силам, внутрішньо властивим матерії, зводяться до сили тяжіння і відштовхування.

Фрейд ніколи не зраджував цим постулатам і їх висновків щодо з людської натури; багато з його найбільш громіздких, найбільш жорстких формулювань (наприклад, дуальність теорії інстинкту, теорія збереження і трансформації енергії лібідо) були результатом його посилених спроб звести людини і людську поведінку до правил Гельмгольца. Ця доктрина стверджує, що людина є не що інше, як сума його частин; вона детерміністичного, млява і матеріалістична оскільки намагається пояснити вища через нижче. Маніфест Гельмгольца дає негативний визначення екзистенційному підходу. Якщо таке визначення людини сковує вас, якщо ви відчуваєте, що тут чогось не вистачає, що ця доктрина не застосовується для розуміння деяких базових якостей, які роблять нас людьми, - таких, як цілепокладання, відповідальність, чувствітальность, воля, цінності, мужність - значить в певному сенсі ви є екзистенціалістів.

Тут не місце для досконального вивчення теми ідеологічного розвитку екзистенціального напрямку в психотерапії. Я писав на цю тему і відсилаю цікавиться читача до цієї публікації. Тут досить помітити що сучасна екзистенціальна терапія корениться в двох, що злилися воєдино, філософських традиціях. Перша, основна, - Лебенс - філософія (філософія життя, або філософська антропологія), і друга, методологічна, - феноменологія - пізніша традиція, батьком якої був Едмунд Гуссерль, який стверджував, що справжньою областю вивчення людини є свідомість як таке. Пізнання, таким чином, переключилася від фізичного світу до внутрішнього досвіду, який є творцем цього природного світу. Екзистенціальний терапевтичний підхід, з його акцентом на виборі, свободи, відповідальності, сенс життя, можливості до недавнього часу був в набагато більшому ступені прийнятний для європейського терапевтичної спільноти, ніж для американського. Європейська філософська традиція, географічна і етнічна обмеженість, близьке знайомство з нестатками, війною, смертю і ненадійністю, нестабільністю існування, - все це сприяло поширенню впливу екзистенціалізму. Американський дух експансивність, оптимізму, неогранченних горизонтів і прагматизму сприйняв натомість науковий позитивізм, запропонований механістичної фрейдистської метафізикою або сверхраціональним, емпіричним бихевиоризмом (страннoe сусідство).

Як би там не було, з недавнього часу розвиток американської психотерапії пов'язано з появою так званої «третьою силою» в американській психології (третя після психоаналізу Фрейда і біхевіоризму Уотсона). Ця сила одержала назву «гуманістична психологія», і її вплив на сучасну терапевтичну практику величезна. Зауважимо, що сталася американізація запозиченої з Європи екзистенціальної традиції. Оболонка європейська, але акцент, безумовно, Новосвітський. Європеєць зосереджений на трагічних аспектах існування, його обмеженості, на приреченості і власної незахищеності перед страхом невизначеності і небуття. Гуманістичні психологи, з іншого боку, менше міркують про обмеження і непередбачуваності, а більше - про людський потенціал, менше про прийняття, більше - про усвідомлення, менше про тривожності, більше - про пік - переживання і загальній свідомості, менше про сенс життя, більше - про самореалізацію, менше про відособленість і базовому самоті, більше - про відносини Я-Ти і зустрічі.

Звичайно, коли існує основне вчення з набором постулатів і акцент кожного постулату систематично змінюється в певному напрямку, існує суттєвий ризик мутації оригінальної доктрини. З деяким допуском, можна сказати, що саме це і сталося, і деякі гуманістичні психологи втратили зв'язок зі своїми екзистенційними корінням і визнають тільки обмежену, спрощену мета «самоактуалізації», супутнім набором технік швидкої реалізації. Це приклад найбільш невдалого розвитку, і дуже важливо пам'ятати про те, що екзистенційний напрям в терапії є не просто збори технічних процедур, але в основному, позицію по відношенню до людини, його турботам, тривогам і його розвитку.

Ті пункти в Q-сортування, які торкнулися щось важливе в людині, пов'язані з розумінням ними важливою, але болючою істини про їхнє існування. Вони зрозуміли, що підтримка і допомога з боку оточуючих не може бути безмежною і постійної, і що, в кінцевому рахунку, всю відповідальність за своє життя вони повинні нести самі, поодинці. Вони пізнали також, що як би вони не були близькі і відкриті оточуючим, існує межа, за яким ніхто не зможе супроводжувати їх: це базове самотність існування, до якого треба ставитися як до даності і якого неможливо уникнути. Багато пацієнтів навчилися дивитися в обличчя обмеженості існування і своєї смертності з щирістю і мужністю.

Примирення з неминучістю власної смерті усвідомлення всієї глибини цієї ідеї, дозволяє побачити турботи і клопоти повсякденному життів іншому світлі, дозволяє позбутися від усього порожнього і нікчемного у своєму житті.

Курс терапії Гейл, пацієнтки, яка знаходиться на останній стадії лікування, яка вказала на екзистенційні пункти Q-сортування, як на чинники, що сприяють поліпшенню її стану, служить хорошою ілюстрацією багатьох з цих моментів. Гейл - двадцятип'ятилітня студентка, - скаржилася на депресію, самотність, безглуздість і на сильні шлункові болі, для яких не існувало органічних причин. На своєму першому занятті вона гірко скаржилася, постійно повторюючи: «Я не знаю, що відбувається!» Я не міг зрозуміти, що саме вона має на увазі, і після того, як до цього додалися постійні самозвинувачення, я незабаром забув про це. Однак в групі вона також не розуміла, що з нею відбувається: вона не виявляють зрозуміти, чому інші не мають до неї інтересу, чому вона виявилася нездатною що-небудь змінити, чому в сексі вона воліла мазохістські відносини, чому вона так захопилася терапевтом.

У групі Гейл була нудьгуючої, пригніченою і абсолютно передбачуваною. Перед тим, як висловитися, вона дивилася на безліч осіб навколо неї, в пошуках підказки, що від неї хочуть і чого чекають. Вона була готова стати чим завгодно, тільки б не образити оточуючих, і по можливості, змусити їх забратися подалі від неї. (Звичайно, результатом цього було те, що вона відштовхувала оточуючих від себе - не агресією, але нудьгою.) Гейл хронічно уникала життя і група робила нескінченні спроби повернути її до неї, знайти Гейл в коконі скарг, який вона сплела навколо себе.

Як би там не було, ніякого прогресу не відбувалося, до тих пір, поки група не припинила підштовхувати Гейл, не припинила спроб змусити її соціалізуватися, навчатися, писати папери, оплачувати рахунки, купувати одяг, доглядати за собою, і не почала, натомість , спонукати її аналізувати свої невдачі. Що такого було в її невдачах, що було настільки спокусливим і цінним для неї? Зовсім трохи, як виявилося! Невдачі зберегли її юність, давали їй заступництво, оберігали її від прийняття рішень. Будучи захопленої терапевтом, вона переслідувала ті ж цілі. Допомога перебувала «не там». Він знав відповіді; її роботою на заняттях було послаблювати себе до того моменту, коли терапевт, все розуміючи, не міг відмовити їй в своєму королівському дотику.

Критичне подія відбулася тоді, коли виявилося, що у неї збільшився лімфатичний вузол і вона здала аналіз на біопсію. Вона боялася раку і прийшла в групу в той день, коли їй повинні були повідомити результатів аналізу (який, в кінцевому підсумку, виявився для неї сприятливим). Ніколи до цього вона не була так близько від смерті, і ми допомогли Гейл зануритися в страшне самотність, яке вона відчувала. Існує два види самотності, - екзистенціальне, базове самотність, якому протистояла Гейл, і соціальне самотність, неможливість «бути з». Друге, соціальне самотність, зазвичай легко опрацьовується в терапевтичній групі. Базове самотність зустрічається рідше: групи часто плутають їх один з одним і намагаються усунути чиєсь початкове базове самотність. Але його не можна усунути, його не можна дозволити, про нього можна тільки знати.

Досить швидко для Гейл багато що змінилося. Шматочки мозаїки встали на свої місця. Вона почала приймати рішення і взяла в свої руки управління життям. Вона прокоментувала це так: «Мені здається, я знаю що відбувається» (Я давно забув її початкову скаргу.) Більш, ніж чогось би там не було, вона намагалася уникнути загрози самотності. Я думаю, вона намагалася уникати його, залишаючись дитиною, ухиляється від вибору і прийняття рішень, плекаючи мрію, міф про те, що завжди буде хтось, хто буде здатний зробити за неї вибір, буде супроводжувати її, завжди буде під рукою. Вибір і свобода неминуче тягнуть за собою самотність, і як сказав Фромм багато років тому, тиранія нас лякає менше, ніж свобода.

Згадаймо один з пунктів Q-сортування, який так багато пацієнтів визнали важливим для себе: «Розуміння, що я повинен взяти на себе повну відповідальність за життя, якій я живу, - незалежно від того, в якій мірі я буду залежати під керівництвом інших і отримувати від них підтримку ». За своїм змістом це двосічний фактор в групової терапії. Члени групи дізнаються, що вони не можуть нічого отримати від інших. Це неприємний урок і він може привести як і до відчаю, так і до сили. Ніхто не може дивитися на сонце дуже довго, і Гейл всякими способами намагалася відвести погляд убік і уникала свого страху. Але вона завжди поверталася до нього і в кінці терапії саме страх допоміг добитися їй внутрішніх змін.

Терапевтичні групи часто схильні згладжувати трагедію життя. Вони керуються интерперсональной теорією, і якщо обережність не дотримана, вони припускаються помилки, переводячи екзистенційні проблеми в міжособистісні, які набагато легше розуміються в групі. Наприклад, як це було у випадку з Гейл, екзистенційну самотність може бути помилково переведено в соціальне самотність. Інший невірний переклад відбувається, коли ми підміняємо почуття безпорадності, що виникає з усвідомлення навколишнього нас непередбачуваності, почуттям безпорадності, які базуються на почутті соціальної неповноцінності. Група здійснює ще більшу помилку, коли намагається боротися з першим, фундаментальним, почуттям безпорадності, намагаючись посилити відчуття індивідом своєї соціальної адекватності.

Гостре переживання, таке як у Гейл, що зіткнулася із загрозою утворення злоякісної пухлини, різко повертає нас до реальності і задає свою перспективу. Екстремальне переживання, як би там не було, під час курсу групової терапії, трапляється рідко. Деякі групові лідери намагаються викликати екстремальне переживання, використовуючи форми екзистенціальної шокової терапії. За допомогою різних технік вони намагаються підвести пацієнта до краю безодні його існування. Я зустрічав лідерів початківців груп, які просили пацієнта скласти епітафію на своєму надгробному камені. «Лабораторії передбачення долі» можуть почати роботу з пацієнтом, намалювавши лінію його життя і відзначати на ній його нинішній стан: наскільки далекі вони від свого народження і наскільки близький до своєї смерті? Але наша здатність до заперечення величезна і, внаслідок цього, рідкісна група домагається в подібній ситуації успіху і не сповзає назад, до менш загрозливою обстановці. Природні події, що відбуваються під час роботи групи, - хвороба, чиясь смерть, завершення і втрата - можуть відкинути групу назад, але завжди лише тимчасово.

Деякий час назад я почав заняття з групою, що складалася з пацієнтів, життя яких постійно проходила в екстремальних переживаннях. Всі члени групи були смертельно хворі, у всіх була карцинома з метастазами, і всі вони знали про природу свого захворювання і його наслідки. Я дізнався дуже багато від цієї групи; головним чином про фундаментальні, але приховані проблеми життя, які так часто заперечуються традиційної психотерапією.

Члени групи значно підтримували один одного, і це виявилося надзвичайно важливо для них - бути корисними один одному. Безпосереднє надання допомоги, так само, як і отримання її, було лише одним і не найважливішим позитивним аспектом в даній ситуації. Усвідомлення того, що вони ще можуть бути корисними комусь, виводило їх зі стану болючою самопоглинання, і давало їм мета і почуття власної значущості. Майже всі смертельно хворі люди, з якими я розмовляв, висловлювали глибокий страх перед станом безпорадною нерухомості - вони не тільки не хотіли бути тягарем для інших, і втрачати можливості обслуговувати себе, а й бути марними, не мають ніякої цінності для інших окружающіх.Жізнь людини в такій ситуації виявляється зведеною до виживання і спробам знайти сенс дуже глибоко в своєму внутрішньому світі. Група дала їм можливість знайти сенс за межами їх особистості. У своїй активності, пропозиції допомоги іншій людині, турботі про інших вони знаходять відчуття мети, яка так часто вислизає від пасивно - інтроспективного погляду.

Підтримка, яку вони надають одна одній, виражається в різних формах. Вони, якщо це необхідно, забезпечують доставку членів групи на зустрічі, вони ночами розмовляють по телефону з зневіреними, вони діляться своїми методами боротьби із захворюванням та набуття сил: один з них, наприклад, навчив групу медитації, і після закінчення занять, при свічках медитирующие очищали свій розум від болю і страху. Різними способами група давала учасникам можливість переступити межі власної особистості, розширити їх, включаючи в них інших людей. Вони вітали студентів, які проводили спостереження, і інтерес громадськості. У них було сильне бажання вчити і ділитися своїм досвідом.

Їх група почалася зі звичайною зв'язку, заснованої на неприязні до медиків. Багато часу було присвячено тому, щоб розплутати клубок цього гніву. Частково їх гнів був замісник і ірраціональний характер - злість на долю, образа на що живуть, гнівом на докторів за те, що вони не були всезнаючим, всемогутніми, і Всемилостивого. Частково їх гнів був цілком обґрунтованим - це був гнів на бездушність докторів, їх байдужість, на їхню зайнятість і недостатня увага до пацієнтів, на їх небажання повністю інформувати їх і присвячувати в усі важливі рішення. Ми спробували зрозуміти ірраціональний гнів і встановити, на чому він грунтувався - на нашій початкової занедбаності і непередбачуваності нашого існування. Ми стикалися з гнівом виправданим, і намагалися впоратися з ним, для ефективності запрошуючи, наприклад, онкологів і студентів-медиків в групу, а також беручи участь в заняттях медичної школи і конференціях.

Всі ці підходи, ці шляхи за межі «Я», можуть, при хорошому керівництві, привести до прояву сенсу і мети, також як до зростання здатності витримати те, що не можна змінити. Ніцше, дуже давно, написав: «Той, у кого є« навіщо »жити, може пере майже будь-який« як ».

Для мене було ясно, що члени групи, які найбільш глибоко занурювалися в себе, які протистояли свою долю більш відкрито і рішуче, перейшли до такої моделі існування, яка була багатшою, ніж до хвороби. Їх життєва перспектива радикально змінилася; звичайні розваги, порожні забави, так званий карнавал життя вони побачили таким, яким він є насправді. Вони стали більше цінувати самі звичайні події життя: зміну пір року, пізню весну, листопад, відданість близьких. Деякі учасники відчували швидше величезне почуття свободи і автономії, ніж покірність і обмеженість. Більшість же членів групи несли в собі бомбу уповільненої дії; вони підтримували в собі життя, приймаючи ліки, зазвичай, стероїди, і таким чином щодня приймали рішення - жити чи вмерти. Ніхто не ставився до свого життя абсолютно серйозно до тих пір, поки повністю не примиряється з неминучістю її закінчення.

Всім добре відомо, яку велику роль відіграє якість терапевтичних взаємин в процесі росту. У груповій терапії здорові, довірчі відносини між терапевтом і пацієнтами і між самими пацієнтами є необхідними умовами: вони сприяють довірі, почуттю захищеності і безпеки, саморозкриття, зворотного зв'язку, конструктивного конфлікту, опрацювання інтимних проблем і т. Д. Але крім цих проміжних функцій, базова близька зустріч має внутрішню цінність, - вона цінна сама по собі. Що може зробити терапевт стикаючись з неминучим: я думаю, що відповідь криється в дієслові «бути». Він впливає на пацієнтів самою своєю присутністю. «Присутність» - найсильніший фактор допомоги у всіх формах терапії. Коли пацієнти огладиваются на пройдене, вони навряд чи згадають яку-небудь конкретну інтерпретацію зроблену терапевтом, але вони завжди пам'ятають про його присутності, про те, що він був там разом з ними. Терапевт повинен докласти значних зусиль, щоб органічно влитися в групу, але при цьому уникати лицемірства і облуди, які не дозволять зробити цього - Групова конфігурація не терапевт плюс «вони», що вмирають, це ми, ми - ті, хто вмирає, ми - ті , хто об'єдналися разом перед обличчям спільних обставин. Група таким чином демонструє подвійне значення слова «відособленість»: ми ізольовані, самотні, ми існуємо «окремо від", але в той же час, ми - частина чогось. Одна з моїх пацієнток вдалася до елегантного образу, описавши себе як самотній корабель, що пливе в темряві. І навіть якщо немає фізичної можливості причалити, надзвичайно приємно, зручно влаштувавшись, дивитися на вогні інших кораблів, що пливуть в тому ж океані.

саморозуміння

Лікувальні фактори, складові Q-сортування, також підкреслюють важливу роль, яку відіграє в терапевтичному процесі інтелектуальна складова. З дванадцяти категорій, дві відносяться до саморозуміння ( «міжособистісний введення» і «саморозуміння»), у пацієнтів в рейтингу категорій вони посіли перше і четверте місце, відповідно.

«Вхідна интерперсональная інформація» відноситься до розуміння того, як інші сприймають того чи іншого члена групи, і що відчувають по відношенню до нього. Це - перший терапевтичний результат Навчального фактора «интерперсональное вплив», який обговорювався у другому розділі.

Категорія саморозуміння більш проблематична. Вона була створена для дослідження значення дерепрессии і інтелектуального розуміння зв'язку, що існує між минулим і сьогоденням ( «генетичний інсайт»). Коли ми вивчаємо перші п'ять пунктів цієї категорії (таблиця 1), стає ясно, що вона містить дуже різні елементи. Між ними існує низька кореляція, деякі з них отримали високу оцінку, деякі ні. Пункт 48 відноситься до відкриття раніше невідомих сторін індивіда, він отримав найвищу оцінку з усіх шістдесяти пунктів. Два інших пункту (46 і 47), які відносяться до розуміння джерел своїх проблем і до усвідомлення існування упередженості, т. Е. Спотворення при сприйнятті оточуючих, також були оцінені високо. Пункт (50) найбільш явно відноситься до генетичного інсайту, отримав низьку оцінку у пацієнтів.

Коли ми розмовляли з пацієнтами, щоб дізнатися більше про причини їх вибору, ми виявили, що найбільш популярний пункт (48 - «Відкриття і прийняття раніше невідомих або невизнаних сторін самого себе») мав для них дуже специфічний сенс. Набагато частіше вони відкривали позитивні риси самих себе - здатність піклуватися про інших, ставиться з увагою до оточуючих, відчувати співчуття. У цьому укладений важливий урок. Занадто часто психотерапія, особливо, в новинах, популяризованих уявленнях, бачиться як детективне наслідок, як розкопки або викриття. Роджерс, Хорні, Маслоу і наші пацієнти нагадують нам, що терапія - це крім усього дослідження, спрямоване горизонтально, а також і вгору, яке може оголити наші багатства і скарби в тій же мірі, що і ганебні, що лякають або примітивні аспекти нашої особистості. Маслоу стверджує, що «розкриває психотерапія сприяє зростанню любові, мужності, творчості і допитливості, якщо при цьому знижує страх і ворожість. Така здатність терапії виникає не випадково; справа в тому, що ці якості мають тут першорядне значення ».

Таким чином один із шляхів, яким саморозуміння сприяє позитивним змінам, полягає в тому, що воно спонукає індивідів визнавати, інтегрувати і давати вільне вираження раніше роз'єднаним частинам особистості. Коли ми заперечуємо або придушуємо в собі ті чи інші риси, ми платимо велику ціну - у нас виникає глибоке аморфне почуття обмеженості, ми завжди «на сторожі», ми часто стурбовані і спантеличені внутрішніми, чужими імпульсами, які вимагають вираження. Коли ми відновлюємо ці роз'єднані частини, ми відчуваємо цілісність і глибоке почуття звільнення. З цим все ясно. Але що можна сказати про інші складові інтелектуальної завдання? Наприклад, як «розуміння того, чому я думаю і відчуваю саме так, як я це роблю» (пункт 47) на процесі терапевтичним змін?

Перш за все, ми повинні визнати, що в психотерапії існує сувора вимога інтелектуального розуміння, - вимога, що виходить як від пацієнта, так і від терапевта. Наші дослідження розуміння мають глибоке коріння. Маслоу в своєму трактаті про мотивацію стверджував, що людська потреба пізнавати, є базовою, як і потреби в безпеці, любові і самоповаги. Мавпи, що знаходяться в закритому приміщенні, багато зроблять за винагороду, що виражається в отриманні можливості подивитися через вікно лабораторії назовні; більш того, вони будуть наполегливо працювати над вирішенням головоломок без будь-якої винагороди, крім задоволення, укладеного в самому процесі їх розгадування. Більшість дітей надзвичайно допитливі; фактично ми починаємо турбується, якщо вони проявляють недостатньо цікавості до навколишнього світу. Серйозні дослідження і експериментальні свідчення показують, що психологічно здорових індивідів притягує таємниче і незбагненне.

Що стосується пацієнтів, вони мимоволі прагнуть до пізнання і терапевти, які завжди цінують їх інтелектуальні здібності, об'єднуються з ними. Часто це все здається настільки природним, що ми не беремо до уваги суть терапії. Зрештою, мета терапії - зміна, що не саморозуміння. Або все ж саморозуміння? Або це синоніми? Або будь-який тип саморозуміння веде до змін автоматично? Або пошуки саморозуміння - це просто цікаве, захоплююче вправу для пацієнтів і терапевта, призначене для тогo, щоб зайняти їх справою, в той час як щось інше, можливо, «ставлення», і є реальна змінює сила в терапії?

Поставити ці питання набагато легше, ніж відповісти на них. Я приведу тут деякі попередні міркування і в наступному розділі, після викладу матеріалу, що стосується інтерпретації та терапевтичних технік, я спробую уявити їх більш детально.

Якщо ми розглянемо мотиви нашої допитливості і нашої схильності досліджувати своє оточення, ми проллємо певне світло на процес зміни. Ці мотиви включають ефективність (наше прагнення до панування і влади), безпеку (наше прагнення заповнити невиправдану беззахисність розумінням) і чисте пізнання (наше прагнення до знань як таким).

Стурбований господар, який з'ясовує джерело таємничого і лякає шуму в будинку; молодий студент, який в перший раз дивиться в мікроскоп і відчуває радісне збудження від побаченого; середньовічний алхімік або дослідник Нового Світу, розвідувати відсутні на картах регіони - всі вони отримують відповідні нагороди: безпека, почуття власної проникливості і задоволення, і панування під маскою знань і добробуту.

Один з цих мотивів найменше має відношення до процесу зміни - це мотив чистого пізнання. Але тут є маленький питання, відомо, що знання заради знання завжди стимулювало людини, «рухало» їм; привабливість забороненого - надзвичайно популярний і всюдисущий лейтмотив легенд і народних переказів від сюжету про Адама і Єву до саги про цікаву Томе. Не дивно, тому, що прагнення до пізнання проникає на психотерапевтичну арену; однак, поки ми маємо мало доказів того, що розуміння заради розуміння сприяє змінам.

Але прагнення до безпеки і влади відіграють важливу і очевидну роль у психотерапії. Зрозуміло, вони, як точно зазначив Уайт (19), тісно переплітаються один з одним. Невідоме і, особливо, що лякає невідоме неможливо довго виносити; всі культури, шляхом наукової або релігійної інтерпретації намагаються осмислити хаотичні і загрозливі стимули.

У психотерапевтичної ситуації, отримання інформації знижує тривожність тим, що знімає невизначеність. Є безліч отриманих в ході досліджень даних, що підтверджують це припущення. Наведемо один відомий експеримент. Дібнер піддав сорок психіатричних хворих для психіатричного інтерв'ю після того, як розділив їх на дві емпіричні групи для яких були створені різні умови. Одна з груп була підготовлена ​​до інтерв'ю, її учасники та отримали деякі вказівки щодо того, як вони повинні будуть, в загальному плані, вести себе, в той час як іншу групу ні про що не попереджали (ситуація великої невизначеності). Результати продемонстрували, що випробовувані в умовах високого ступеня неопрделенності відчували під час інтерв'ю набагато більшу ступінь тривожності (що було зафіксовано і виміряно деякими суб'єктивними, об'єктивними і фізіологічними методами). В даному випадку має місце також і зворотна послідовність: тривожність підсилює невизначеність тим, що негативно впливає на точність сприйняття. Тривожні випробовувані продемонстрували порушення організації візуального сприйняття; їх здатність сприймати зорові стимули, пропоновані за допомогою тахистоскопа, була значно нижчою і вони були набагато повільніше в складанні і впізнавання незакінчених картинок під час контрольного експерименту. Таким чином, поки індивід не здатний упорядкувати свій світ, пізнаючи його когнітивно, він може відчувати тривожність, яка, якщо вона досить сильна, шкодить механізму сприйняття. Виходить, що тривожність породжує тривожність; випливає звідси розгубленість і очевидне або глибоко приховане усвідомлення перцептивних викривлень стає саме по собі сильним вторинним джерелом тривожності.

У психотерапії за твердим переконанням пацієнтів їх хаотичний внутрішній світ, їх страждання та їх заплутані міжособистісні відносини можуть бути пояснені і таким чином, виправлені і відрегульовані. Терапевти, в свою чергу, також відчувають меншу тривогу, якщо, зіткнувшись з сильними стражданнями і складним, хаотичним матеріалом, вони можуть покластися на ряд принципів, які дозволять їм знайти пояснення. Часто терапевти наполегливо чіпляються за свою систему, стикаючись з дуже суперечливим матеріалом. Система переконань цінна ще й тим, що вона дозволяє терапевту зберігати холоднокровність в умовах сильного афекту. Аналітики працюють з дорослими, які висловлюють сильні і примітивні емоції, зберігають терпіння, будучи переконаними, що їх пацієнт регресував і демонструє патерни дитячого поведінки.

Маслоу в своєму погляді на значення і ефективність знань для процесу змін йде далі таких факторів, як безпека, зниження тривожності і влада. Він розглядає психіатричне захворювання як хвороба дефіциту знань. «Я переконаний, що знання і дію часто є синонімами, ідентичними в сократівському сенсі. Якщо наше знання є повним і досконалим, адекватне ситуації дію слід автоматично і рефлекторно. Вибір в такому випадку здійснюється без конфлікту, повністю спонтанно ». Таким чином, думка Маслоу узгоджується з етико - філософським твердженням, в якому йдеться, що знаючи в чому чеснота, ми завжди будемо діяти на благо; ймовірно, з цього випливає, якщо ми знаємо, що є в кінцевому рахунку благом для нас, ми будемо діяти в своїх власних якнайкращих інтересах.

До сих пір це обговорювалося мало. Самопізнання дозволяє нам інтегрувати всі частини особистості, знизити невизначеність, дає відчуття ефективності і влади і дозволяє нам діяти відповідно до наших власних інтересів. Схема пояснень допускає узагальнення генерализацию і перенесення навичок, отриманих в процесі терапії на нові ситуації в зовнішньому світі. Значне розбіжності виникають не тоді, коли ми обговорюємо процес або мета чи слідства пояснення, але коли ми обговорюємо зміст пояснення. У наступному розділі я сподіваюся прояснити недоречність цих суперечок. Якщо ми зосереджуємося здебільшого на зміні, ніж на саморозумінні, ми не можемо не погодитися з тим, що пояснення вірне, якщо воно зміцнює волю пацієнта і, в кінцевому рахунку, його здатність до зміни. Кінцевим загальним результатом усіх наших інтелектуальних зусиль в терапії є зміна; кожне прояснює, що пояснює або інтерпретує дію терапевта в кінцевому рахунку спрямоване на зміцнення волі пацієнта до зміни. Про решту пізніше.

імітаційна поведінка

Пацієнти, які успішно закінчили лікування оцінили імітаційна поведінка як найменш корисне серед дванадцяти лікувальних факторів. Однак, ретроспективно, п'ять пунктів, пов'язаних з імітаційним поведінкою, по - видимому, охоплюють лише обмежену область даного лікувального методу (див. Таблицю 1). Їм не вдалося провести відмінність між простою імітацією, яка має тільки обмежену цінність для пацієнтів, і придбанням загальних моделей поведінки, яке може мати особливу цінність. Для пацієнтів свідома імітація в якості лікувального методу є особливо непопулярне поняття, так як воно вселяє страх втрати індивідуальності - базовий страх більшості учасників групової терапії. З іншого боку, пацієнти можуть отримати від інших загальну стратегію, яка може бути використана в абсолютно різних ситуаціях. Вони починають підходити до вирішення проблем, з огляду на, необов'язково на свідомому рівні, що деякі інші учасники або терапевт подумали б або зробили в такій ситуації. Наприклад, Розенталь продемонстрував, що успішні пацієнти переймають складну систему цінностей терапевта. Салліван, багато років тому, в примітному уривку, описуючи в загальних рисахпогляди Лейнга по шизофренії, розповідає про використання імітаційного поведінки госпіталізованими з діагнозом шизофренія пацієнтами, яке завершилося в формі «положення зобов'язує мислити тверезо».

Дослідження «соціальної реабілітації» в одній з наших найбільших психіатричних лікарень показало мені, що пацієнти часто звільнялися з-під нагляду, оскільки вони навчилися не проявляти симптоми перед оточуючими людьми; іншими словами, вони інтегрувалися з оточенням в достатній мірі, щоб зрозуміти упередженість, негативне ставлення оточуючих до їх галюцинацій. Це було схоже на те, як ніби вони порозумнішали досить, щоб ставитися терпимо до дурості оточуючих, виявивши в кінці кінців, що це саме дурість, а не злий намір. Вони могли після цього отримувати задоволення від контактів з іншими, в той же час позбавляючись частково від своїх нав'язливих бажань психотическими засобами.

Такий терапевтичний результат мав місце серед пацієнтів, які вдаються до психотическому вирішення своїх життєвих проблем. Терапевтичний механізм імітаційного поведінки в групах амбулаторного Лєчна суттєво іншою. Початкова імітація є, зокрема, спробу отримати схвалення; однак, на цьому справа не закінчується. Деякі пацієнти зберігають свою здатність перевірки реальності і гнучкість і розуміючи, що зміни в їх поведінці, носять позитивний характер і чекають відповідної реакції оточуючих. Дедалі більше прийняття і схвалення може, потім, вплинути на зміну власної самооцінки і самоповаги так як це описано в третьому розділі, і адаптивна спіраль починає діяти. Крім того, людина може ідентифікуватися в певних аспектах з двома або більше індивідами, в результаті чого утворюється якесь злиття. При цьому імітація певних сторін поведінки інших в результаті злиття може створити абсолютно новий патерн поведінки. А терапія наглядом? Чи можливо, щоб пацієнти могли почерпнути для себе щось, спостерігаючи за рішеннями і досягненнями інших індивідів, що мають схожі проблеми? У мене немає сумнівів, що цей процес має місце в терапевтичних групах. Це представляється навіть більш важливим в короткострокових групах зустрічей. У дослідженні Лібермана, Ялом, Майлза дані, що стосуються «значущих епізодів» показали, що учасники, які досягли, найбільших змін, отримали користь з подібних епізодів, в яких вони були абсолютно пасивними спостерігачами, але тим не менш, оволоділи певного типу когнітивними відомостями (саморозуміння , знання про закони людського взаємодії і т. д.).

Пацієнти навчаються не тільки, спостерігаючи за самостійною роботою інших, їм подібних, вони навчаються також, спостерігаючи за процесом роботи інших. У цьому сенсі імітаційна поведінка являє собою перехідний лікувальний фактор, який дозволяє пацієнтам послідовно залучати більш повно в інші аспекти терапії. Наприклад, один з п'яти пунктів імітаційного поведінки був розцінений пацієнтами як восьмий (з шістдесяти) за важливістю лікувальний фактор: «Спостереження того, як інші змогли розкрити компрометуючі їх факти, і пішли на ризик, допомогло мені зробити те ж саме».

відтворення сім'ї

Відтворення сім'ї, або коригувальний аналіз досвіду батьківської сім'ї, лікувальний фактор, високо оцінений багатьма терапевтами, не був визнаний корисним пацієнтами групової терапії (див. Таблицю 1). Члени груп зустрічей теж не удостоїли цей фактор високої оцінки. (Цікаво зауважити, що тільки успішні члени груп зустрічей вважають цей фактор важливим. Див. Вище.)

Те, що цей фактор не часто називається пацієнтами, нас не дивує, оскільки цей фактор діє на рівнях розуміння, відмінних від тих, на яких діють такі явні фактори, як катарсис або універсальність. Відтворення сім'ї стає частиною загального фону, на якому діє група. Деякі терапевти будуть заперечувати, що батьківська сім'якожного члена групи є всюдисущим духом, який безперервно відвідує кімнату групової терапії. Досвід пацієнта, пов'язаний з батьківською сім'єю, буде в значній мірі визначати природу його паратаксіческіх спотворень, роль, яку він відіграє в групі, його погляди по відношенню до групових лідерів і т. Д. Іншими словами, є всі підстави вважати, що ранній досвід батьківської сім'ї пацієнта впливає на природу його досвіду в групової терапії і наповнюють його енергією.

У мене є певний сумнів в тому, що терапевтична група перевтілює батьківську сім'ю; створює дух, атмосферу, яка забирає пацієнта в минуле на кілька десятиліть і викликає старі спогади і старі почуття. Під час моєї останньої зустрічі з групою, перед відходом у відпустку, - переробляти цю книгу, пацієнт розповів свій сон: «Мій батько збирався в тривалу поїздку. Я був з групою людей. Мій батько залишив нам трідцатіфутовое човен, але замість тогo, щоб довірити мені її управління, він передав його одному з моїх друзів, і я дуже через це розсердився ».

Тут не місце обговорювати це сон повністю. Досить сказати, що батько цієї людини залишив сім'ю, коли пацієнт був молодим, після від'їзду батька він потрапив під тиранію старшого брата. Пацієнт сказав, що це вперше за довгі роки він подумав про батька. Події в групі - від'їзд терапевта, прихід на його місце іншого терапевта, захопленість ко-терапевтом - жінкою, його обурення по відношенню до іншого домінуючого пацієнтові, - все разом пробудило довго дрімали спогади.

Таким чином сім'я переслідує групу. Групові події, братнє суперництво членів групи, що переживає суперництво, терапевт - батьки і регресивні фантазії групи, - все це занурює пацієнта в минуле, до його дитячого життя в родині. Він відтворює дитячі сімейні сценарії в групі і, якщо терапія успішна, отримує можливість експериментувати з новим поведінкою, звільнитися від замка, прикував його до сімейної ролі. Він заново переживає своє минуле і, знову ж таки, якщо терапія успішна, робить це, набагато менш довільно; фактично пацієнт змінює минуле, відтворюючи його.

Я вважаю - це важливі феномени в терапевтичному процесі, інше питання, - чи повинна група відкрито фокусуватися на ці феномени. Я думаю що ні. Я думаю, що цей процес повинен бути внутрішній, часто прихованої, домашньої роботипацієнтів групи. Ці зрушення нашої перспективи на минуле відбуваються в слідстві життєвої важливості тих проблем, які переробляються в сьогоденні; через легковажне волання і расспрашивание духів минулого зміни не відбуваються. У п'ятому розділі ми більш детально зупинимося на тому, що існує безліч важливих міркувань на користь того, щоб група зберігала неісторичних фокус. Надмірна фокусування на тих, кого немає в сьогоденні, на батьках і сиблингами, на едіпових потягах, на суперництві з сиблингами, на бажаннях кровозмішення або батьковбивства і т. П., Значить заперечувати реальність групи та інших її учасників як живий досвід тут і зараз.

Лікувальні фактори: модифікують сили

Неможливо побудувати абсолютну ієрархію лікувальних факторів; існує безліч модифікують сил. На лікувальні фактори впливають тип групової терапії, стадія терапії, внегруппового сили і індивідуальні відмінності.

Лікувальні фактори в різних терапевтичних групах

різні типитерапевтичних груп віддають перевагу різним наборам лікувальних факторів. Наприклад, Анонімні Алкоголіки і Товариство Реабілітації головним чином воліють оперувати такими факторами, як навіювання надії, повідомлення інформації, універсальність, альтруїзм і певними аспектами групової згуртованості. Групи готуються до виписки пацієнтів в психіатричних лікарнях можуть використовувати в більшій мірі «повідомлення інформації» та «розвиток социализирующих технік». Групова інтенсивна интеракционная терапія основні терапевтичні зусилля спрямовує на «интерперсональное вплив» і «групову згуртованість»; однак, інші лікувальні фактори відіграють незамінну роль в інтенсивному терапевтичному процесі. Щоб оцінити взаємопов'язаність лікувальних факторів, ми повинні розглянути терапевтичний процес в його послідовному розгортанні.

Лікувальні фактори і стадії терапії

Багато пацієнтів не змогли розташувати лікувальні фактори по порядку, оскільки вони знайшли різні чинники корисними на різних стадіях терапії. Фактори істотно важливі на початковому етапі, можуть пізніше зайняти набагато скромніше положення. На ранніх стадіях розвитку групи головним чином мають справу з адаптацією, з встановленням меж і збереженням членства; на цій фазі такі фактори, як навіювання надії, керівництво і універсальність здаються особливо важливими. Універсальність на ранній фазі розвитку групи неминуча, так як учасники виявляють подібності і порівнюють окремі симптоми і поєднання проблем. Перші дванадцять групових зустрічей є період високого ризику для потенційно готових піти з групи, і часто необхідно пробуджувати надію в пацієнтах, щоб вони продовжували відвідувати групу під час цієї критичної фази. Такі фактори як альтруїзм і групова згуртованість діють протягом всього курсу терапії; але їх суть змінюється на кожному етапі. На початку альтруїзм приймає форму пропозиції допомоги одного іншому, розмови на відповідні теми і увагу. Пізніше він може прийняти форму більш вираженою турботи і «спільного буття». Групова згуртованість діє як лікувальний фактор спершу за допомогою групової підтримки, прийняття і створення атмосфери допомоги і сприяння, а пізніше - за допомогою взаємозв'язку групового поваги самоповаги і через її роль в інтерперсональних вплив. Тільки після розвитку групової згуртованості пацієнти можуть включитися глибоко і конструктивно в саморозкриття, конфронтацію і конфлікт, неминучі в процесі интерперсонального впливу. Потреби і цілі пацієнтів змінюються протягом курсу терапії. У другому розділі я описав звичайну послідовність, в якій пацієнти спершу прагнуть зняти симптом, і потім, протягом перших місяців терапії, формулюють нові цілі, - часто міжособистісні: вони хочуть стати здатними ставитися до інших більш глибоко, бути здатними до любові, бути чесними з іншими. Якщо потреби і цілі пацієнтів змінюються протягом терапії, то необхідні терапевтичні прийоми повинні також змінюватися. Сучасна психотерапія часто називається динамічної психотерапією, оскільки вона враховує динаміку, мотиваційні аспекти поведінки, багато з яких є несвідомими. Динамічна терапія може розумітися також як змінюється, нестатічность, розвивається психотерапія; пацієнти змінюються і група проходить через передбачувану послідовність етапів розвитку, і відповідно, значущість і вплив лікувальних факторів змінюються протягом курсу терапії.

Лікувальні фактори за межами групи

Хоча для головних змін поведінки і установок здавалося б необхідна наявність певної міри интерперсонального впливу, не можна сказати, що їх можна постійно спостерігати в терапевтичній групі. Часом пацієнти добивалися істотних змін, для яких не виявлялося відповідних підстав в роботі групи. Це призводить нас до важливого принципу в терапії: терапевт або група нe повинні брати на себе всю роботу. Реконструкція особистості як терапевтична мета настільки ж нереалістична, наскільки і самовпевнена. Наші пацієнти мають значні адаптаційні здібностями, які могли добре служити їм в минулому і, нерідко, підтримка, здійснювана в терапевтичній групі, буває достатньою, щоб допомогти пацієнту почати боротьбу за адаптацію. Ми раніше використовували поняття "адаптивної спіралі» щодо процесу, в якому одна зміна в пацієнта породжує зміни в його міжособистісному просторі, які в свою чергу, тягнуть за собою подальшу зміну особистості. Адаптивна спіраль являє собою розворот порочного кола, в який потрапило так багато пацієнтів, і яка виглядає наступним чином: хід подій при яких дисфория відбивається на межперсонального рівні, що призводить до ослаблення або руйнування межперсональних зв'язків, що в результаті волає подальшу дисфорию.

Документальне підтвердження цих тез ми отримуємо, коли запитуємо пацієнтів про інших терапевтичних впливах або події їх життя, що відбуваються паралельно з терапевтичним курсом. В одній вибірці з двадцяти пацієнтів, вісім описали різні внегруппового терапевтичні чинники. Найбільш часто називалися нові або покращилися міжособистісні відносини з одним індивідом або більше (представники протилежної статі, батьки, подружжя, вчителі, батьківська сім'я або нові друзі). Двоє пацієнтів заявили, що їх стан покращився в результаті того, що сталося розлучення, який назрівав протягом тривалого часу. Багато назвали успіх на роботі або в школі, який підняв їх самоповагу, як тільки вони знайшли в собі реальне гідність; інші включилися в якісь нові громадські структури.

Звичайно, можливо, що ці фактори були випадковими, незалежними факторами, які, поряд з груповою терапією, заслуговують довіри за успішний результат. При найближчому розгляді, однак, очевидно, що зовнішні чинники грали допоміжну, по відношенню до групової терапії, роль. Група мобілізувала учасників скористатися ресурсами навколишнього світу, які насправді були давно недоступні. Зрештою, чоловік і жінка, родичі, потенційні друзі, соціальні організації, сприятливі можливості навчання або роботи були завжди на місці, доступні, які очікують пацієнта, щоб захопити його. Група могла дати пацієнтам тільки імпульс, необхідну легку підтримку, щоб дозволити їм задіяти раніше недоступні ресурси. Часто члени групи і терапевт не усвідомлюють важливості цих факторів і дивляться на поліпшення пацієнта зі скептицизмом або розгубленістю.

Вивчення членів груп зустрічей, які мали дуже успішні результати, принесло підтверджують факти. Найчастіше учасники зараховували свої зміни до заслуг групи. Замість цього вони описували корисні результати нових відносин, в які вони вступили, нове соціальне оточення, яке вони відкрили для себе, нові клуби відпочинку, в які вони вступили, задоволення від роботи, яку вони отримали.

Однак, найближчим вивчення показало, що взаємини, соціальне оточення, клуби відпочинку і задоволення від роботи не виникли раптом з нічого. Вони завжди знаходилися в життєвому просторі індивіда і були йому доступні. Лише коли груповий досвід мобілізував їх скористатися своїми ресурсами, він виявився здатний використовувати їх для свого задоволення і особистісного зростання.

Ми неодноразово згадували в даній роботи, як навички, отримані членами групи, допомагають їм в нових соціальних ситуаціях. Ними купуються не тільки зовнішні навички, але в них звільняються внутрішні можливості; психотерапевти усувають невротичні перешкоди, які затримують розвиток власних ресурсів пацієнта. Ризикуючи набриднути повторенням очевидного, я згадую одного початківця терапію пацієнта, який описав свій уїк-енд, проведений за катанням на лижах. Те, що могло бути надзвичайно приємним досвідом (відмінна, сонячна погода, хороший сніг, приємні компаньйони), обернулося для нього справжнім кошмаром. Його переслідували нав'язливі думки про те, що він може впасти на схилі, втратити свої лижі і час, поки буде возитися з ними, і як після цього його приятелі не захочуть чекати його біля підйомників. Він так боявся загубитися, почуття страху настільки проникло в нього, що він не відчував задоволення від жодних самостійних дій. Терапія була досить успішною, - спершу він відчув полегшення, а одного разу його страх був повністю усунутий, пацієнт розцвів і заново навчився отримувати задоволення від життя. Якщо терапевт вірить в терапію "усунення перешкод», його тягар полегшується, і в неї з'являються повагу до багатих, ніколи до кінця не пізнаваним здібностям пацієнтів.

індивідуальні відмінностіі лікувальні фактори

Серед двадцяти пацієнтів, які брали участь в дослідженні, спостерігалося значне розходження в оцінці лікувальних факторів. Дослідники вивчили кілька можливих причин цих відмінностей. Чи відрізняються пацієнти однієї групи від пацієнтів в іншій групі? Залежать відмінності від віку, сексуальної приналежності, тривалості часу лікування, ступеня поліпшення, або від початкових причин, які привели пацієнта в групу? Статистичний аналіз продемонстрував, що жоден з цих факторів не пояснював індивідуальних відмінностей.

Очевидно, не всім підходять одні й ті ж умови і не всі однаково реагують на один і, той же вид групової терапії; існує безліч терапевтичних шляхів. Наприклад, раніше ми описали значення катарсису; багато «затиснуті» індивіди отримали користь від переживання і вираження сильного афекту. Інші, з протилежною проблемою - браком контролю над імпульсами і надмірної емоційної мобільністю, можуть, навпаки, вилучити користь, опановуючи інтелектуальним структуруванням і управлінням емоційного вираження. Деякі нарциссические типи потребують навчанні того, як ділитися і давати, в той час як інші, які прагнуть триматися в тіні, повинні навчитися вимагати свої права. Спосіб, яким пацієнт отримує допомогу в групової терапії, є результатом взаємодії декількох факторів: його соціальних потреб, його сили і слабкості, його внегруппового ресурси, композиція і культура його конкретної терапевтичної групи.

Хоча ці міркування вимагають серйозного дослідження, певні висновки видаються підкріпленими усіма доступними дослідженнями. Ефективність групової терапії грунтується на її межперсональних і групових якостях. Фактором зміни очевидно є ланцюг групове - межперсональное вплив. Ефективний групової терапевт повинен докладати всі свої зусилля в напрямку максимального розвитку цих терапевтичних ресурсів. У наступних розділах будуть розглянуті роль і техніки групового терапевта з точки зору лікувальних факторів, які ми описали.

1. Поняття психотерапії. її специфіка, цілі і завдання.

2. Загальна характеристикапсихологічних моделей психотерапії.

3. Групова психотерапія. Поняття психотерапевтичної групи.

Поняття психотерапії. її специфіка, цілі і завдання

Психотерапія займає особливе місце серед різновидів професійної допомоги особистості. Непростим є питання про професійної приналежності психотерапії. У Радянському Союзі психотерапія ставилася до медичних спеціалізацій. На Заході психотерапія традиційно була напрямком практичної психології. Таке подвійне розуміння діяльності психотерапевта зберігається до цих пір. Діяльність психотерапевта розглядають відповідно до двох його професійних ролей:

o фахівця-медика, який здійснює лікування пацієнта за допомогою як психологічного впливу, так і за допомогою специфічних медичних засобів (медикаменти, гіпноз і т.п.);

o фахівця-психолога, покликаного допомагати особистості вижити в різних життєвих і соціальних ситуаціях і орієнтованого на роботу з глибинними смисложиттєвими проблемами клієнта. У цьому випадку він користується тільки психологічними засобами діяльності.

Звичайно, фахівець з практичної психології може здійснювати психотерапію тільки в другому значенні цього поняття і не має права використовувати медичні засоби. Тому приймемо за початкове наступне твердження. психотерапіяспрямована на глибинне проникнення в особистість і здійснення прогресивних зрушень в її взаємодії зі світом через зміну само- і світосприйняття і передбачає створення умов для повноцінного становлення особистості.

Мета психотерапії - сприяння в становленні повноцінної особистості, здатної займати активну і творчу позицію щодо себе і своєї життєдіяльності, справлятися з травмуючими ситуаціями і переживаннями, приймати рішення і продуктивно, непересічно і гідно діяти в відповідних соціально-культурних умовах

Прийнято виділяти групову та індивідуальну психотерапію.

Індивідуальна психотерапія - це діалог між психотерапевтом і клієнтом з метою психологічної допомоги останньому.

У сучасній психологічній літературі склалося декілька підходів, які характеризують співвідношення між психологічним консультуванням і психотерапією:

1) психотерапія і психологічне консультування - це різні за змістом і завданнями види діяльності;

2) психотерапія і психологічне консультування тотожні, мають ідентичні теоретичні та практичні основи, Але відрізняються в деталях;

3) психологічне консультування має справу з міжособистісними проблемами, а психотерапевт - з внутрішньо особистісними.

О.Ф.Бондаренко стверджує, що основні відмінності психологічного консультуваннявід психотерапії виявляються щодо трактування людини як об'єкта впливу.

В процесі психотерапії люди змінюються разом з їх моделями світу.

Сьогодні відомо близько 100 різних психотехнік психотерапії. Всі вони не тільки знаходять прихильників, а й дозволяють ефективно надавати психологічну допомогу.

Кожна з різновидів психотерапії спрямована на те, щоб допомогти клієнтам успішно діяти в світі.

Загальна характеристика психологічних моделей психотерапії

Аналіз психотерапевтичної літератури дозволяє стверджувати, що на сьогоднішній день в цій галузі практичної психології не склалося єдиного підходу до виділення основних напрямків психотерапії. Це обумовлено її розглядом то як методу лікування (частіше цей підхід зустрічається в зарубіжній психологічній літературі), то як різновиду психологічної допомоги клієнту.

Так, наприклад, Ю. Г. Дем'янов виділяє такі методи психотерапії, що використовуються в практиці:

o раціональна психотерапія;

o психоаналітична психотерапія;

o когнітивно-аналітична психотерапія;

o психотерапія на основі транзактного аналізу;

o особистісно-орієнтована психотерапія;

o гештальттерапия;

o аутогенне тренування;

o емоційно-стресова терапія;

o групова психотерапія;

o позитивна психотерапія.

Класифікація моделей психотерапії, як різновиду лікувальних дій, описує Х.Ремшмідт. Він пропонує класифікацію моделей психотерапії здійснювати за такими принципами:

Теоретичної концепції, яка лежить в основі психотерапії (психоаналіз, поведінкова психотерапія, когнітивна терапія і т.д.);

Організаційних форм лікування (індивідуальна, групова і сімейна терапія);

Специфікою коригованого розлади (психози, синдром аутизму, невротичні порушення, депресивні стани, синдром страхів, синдром нав'язливості і т.д.).

У психологічній літературі теж немає одностайності у виділенні основних моделей психотерапії. Так, зокрема, Г. Онищенко, В. Панок виділяють три основні моделі психотерапії:

o психодинамическую психотерапію, орієнтовану на психоаналіз;

o гуманістичну психотерапію та її основні течії - роджеріанська, екзистенційна, гештальттерапия;

o бихевиоральная (поведінкова) психотерапія.

Кілька відмінний підхід представлений А. Ф. Бондаренко. Він виділяє чотири основні теоретичні підходидо психотерапії:

1) психодинамическое;

2) гуманістичний;

3) когнітивний;

4) поведінковий або біхевіористичний.

Групова психотерапія. Поняття психотерапевтичної групи

Групова психотерапія була введена в практику психологічної допомоги в 1932 році Дж.Морено, а через 10 років вже існували журнал по групової психотерапії і професійна організація групових психотерапевтів.

Під груповою психотерапією розуміють такий метод психотерапії, при якому одночасно надається допомога кільком клієнтам. Поява групової психотерапії обумовлена, на думку Морено, недостатньою кількістю психотерапевтів і значною економією часу.

Першим методом групової психотерапії була психодрама.

У 40-х роках з'являються Т-групи (К. Левін), що передбачають формування міжособистісних відносин і вивчення процесів в малих групах і в їх різновиди - групі сенситивности.

Сьогодні ці групи трансформувалися в групи, які розвивають спеціальні вміння, і групи особистісного розвитку або групи зустрічей.

психотерапевтичні групи- це невеликі тимчасові об'єднання людей під керівництвом психолога або соціального працівника, які мають спільну мету міжособистісного дослідження, особистісного росту і саморозкриття.

Це групи, в яких відбувається цілісний глибинний розвиток особистості і самоактуалізація здорової людини, прискорюється процес його психічного дозрівання.

Залежно від загальної мети група щодо чітку ієрархічну структуру. Один з членів психотерапевтичної групи виступає в ролі лідера, решта знаходяться в ролі підлеглих. Ця структура може змінюватися в залежності від цілей психотерапії. Загальні цілі в поєднанні з потребами окремих членів групи визначають групові норми, тобто форми і стиль поведінки всіх учасників групи.

Варто, на думку Лемкуля, відрізняти груповий тренінг і роботу з групою від власне групової психотерапії. Ремшмидт пояснює це так: "Груповий тренінг сконцентрований на подоланні певних порушень поведінки і вимагає високої структурованості (цілеспрямовані вправи, жорсткий терапевтичний план), при груповій психотерапії йдеться про отримання емоційного досвіду і досягнення інтрапсихічних змін, при цьому ступінь структурування малий".

Всі форми групової терапії застосовують переважно вербальні методи, а також методи, орієнтовані на дію або біхевіоральние методи. Останнім часом все більшого значення набувають підходи, орієнтовані на діяльність. Вони містять терапевтичні елементи і основні принципи обох зазначених вище методів, але відрізняються від них акцентом на активну діяльність і проведення групових вправ.

Успішність групової психокорекції та психотерапії багато в чому залежить від особистості керівника (тренера групи). Керівник групи виконує, як правило, чотири ролі: експерта, каталізатора, диригента і зразкового учасника. Тобто він коментує групові процеси, допомагає учасникам об'єктивно оцінювати свою поведінку і її вплив на ситуацію; сприяє розвитку подій; вирівнює внески кожного учасника в груповий взаємодії; відкритий і автентичний.

36. Типи психотерапевтичних груп.

Допомогти краще розібратися в розмаїтті психотерапевтичних груп може та чи інша класифікація груп. Можливі три критерії такої класифікації: (1) основна мета групи (вдосконалення особистості, розвиток навичок, рішення особистісних життєвих проблем, лікування розладів; (2) способи реалізації цілей групи (самодопомога, надання підтримки, психологічне просвітництво, аналіз групового процесу, клінічна психотерапія) ; (3) теоретичну підставу групи (психоаналіз, індивідуальна психологія, психодрама, екзистенційна терапія, кліентоцентрірованная терапія, гештальттерапия, трансакційний аналіз, поведінкова терапія, раціонально-емоційна терапія).

Психотерапевтичних групах СТОЧКІЗРЕНІЯ ЦІЛЕЙ

Виходячи з основної мети, що направляє роботу психотерапевтичної групи, серед розмаїття існуючих груп, можна виділити 3 типи груп.

Групи вдосконалення особистості і навчальні групи (учасники - здорові люди).

Групи вирішення проблем (учасники - люди, які мають життєві і особистісних проблем).

Лікувальні групи (клінічна психотерапія) (учасники - люди з різними психічними розладами, що проявляються в поведінці і емоційній сфері).

Групи першого типу найкраще представляють так звані групи зустрічей і Т-групи.

Групи зустрічей (encounter)

Ці групи призначені для здорових людей, що прагнуть за допомогою групового досвіду краще пізнати себе, зав'язати тісніші і щирі відносини з іншими людьми, знайти і усунути перешкоди, що заважають повніше реалізувати свої можливості в житті. У роботі групи особливо підкреслюється спонтанність поведінки, вираз всіх почуттів, а також заохочується конфронтація між учасниками групи. Процес групи зустрічей розвивається в просторі "тут і тепер", тобто обговорюються з'являються в групі відносини, що виникають почуття, безпосередній досвід. Тривалість груп зустрічей зазвичай буває обмежена кількома десятками годин.

Це найбільш поширений варіант навчальних груп. Їх ще називають тренінговими групами, групами тренінгу чутливості (sensitivity training). Групи такого типу виникли під безпосереднім впливом теорії груп K.Levin "a. У цих групах, як і в групах зустрічей, також не ставляться лікувальні цілі. Але на відміну від груп зустрічей в Т-групах акцентується не тільки вдосконалення особистості (хоча це може бути одним з результатів роботи групи), скільки аналіз розвитку групи - що відбувається в групі, коли вона проходить стадії свого розвитку. Основною метою учасників Т-групи є вдосконалення навичок міжособистісного спілкування.

Групи вирішення проблем (консультування)

Їх виділення пов'язане з тим, що відбувається в останні десятиліття відділенням психологічного консультування від психотерапії. У групах консультування вирішуються різні психологічні проблеми, а психотерапія розуміється як лікування емоційних і поведінкових порушень.

У даних групах обговорюються особисті, соціально-психологічні та професійні проблеми. Зазвичай вони організовуються в певних установах, наприклад, в школах, центрах консультування і т.п. Групи вирішення проблем відрізняються від клінічних психотерапевтичних груп тим, що в своїй роботі вони не прагнуть до структурних змін особистості, працюють з усвідомленими проблемами, вирішення яких не вимагає тривалого часу (наприклад, року або більше). У них ставляться більше профілактичні та відновлювальні мети. Проблеми, "принесені" учасниками в групи такого роду, найчастіше стосуються труднощів в особистому або професійному житті, кризових ситуацій.

Групи клінічної психотерапії (лікувальні групи)

У них ставляться більш радикальні мети, ніж у вищеописаних групах, найголовніша з яких - більше чи менше зміна особистості клієнтів. Ступінь і характер змін залежить від теоретичної орієнтації терапевта. Наприклад, психоаналитически, психодинамически орієнтовані психотерапевти прагнуть до глибокої реконструкції особистості. У клінічній психотерапевтичної групі працюють як з усвідомленими, так і з прихованими в підсвідомості проблемами учасників. Будь-яке значне зміна особистості вимагає часу, тому клінічно орієнтовані групи, особливо амбулаторні, найчастіше тривають довго (від півроку до двох-трьох років).

Зазвичай поділяють стаціонарні і амбулаторні клінічні психотерапевтичні групи.

стаціонарні групи

Групи пацієнтів з гострими станами.

Групи хронічних пацієнтів.

Загальна група персоналу і пацієнтів.

Групи психотерапевтичної реконструкції особистості.

амбулаторні групи

Міжособистісні та психодинамические групи (про групах такого роду в основному і піде мова під час обговорення питання організації і роботи психотерапевтичних груп).

Групи зміни поведінки і навчання. Прикладом груп такого типу могли б бути групи осіб, які страждають на ожиріння, нервовою анорексією, булімією, групи алкоголіків і наркоманів, групи хворих з інфарктом міокарда, діабет і т.п. Метою цих груп є заохочення надії, навчання навичкам поведінки, відповідним статусом хворого, надання інформації про специфічні проблеми, пов'язані з хворобою, і т.п.

Групи реабілітації.

психотерапевтичних групах

З ТОЧКИ ЗОРУ СПОСОБОВ РЕАЛІЗАЦІЇ ЦІЛЕЙ

Групи підтримки багато в чому нагадують групи самодопомоги, але в них учасники менше діляться особистими переживаннями, а більше приділяють увагу організації загальної діяльності.

У групах психологічного освіти зазвичай говорять на конкретні теми. Це можуть бути конкретні життєві проблеми, хвороби, значні зміни в житті, ситуаційні кризи або будь-які теми, запропоновані самими учасниками.

психоаналітичні групи

Створюються умови, що дозволяють учасникам заново пережити ранній досвід життя в первинній сім'ї. Розкриваються почуття, пов'язані з минулими подіями і переносяться в даний поведінку.

Групи психодрами

Звільняються придушуються почуття, надається допомога учасникам у знаходженні нових, більш ефективних способів поведінки, нових можливостей вирішення конфліктів

екзистенційні групи

Створюються умови для розширення самосвідомості і усунення перешкод в процесі вдосконалення особистості; учасникам надається допомога в розкритті свободи вибору і умінні користуватися нею;

Групи, орієнтовані на особистість

Створюють безпечну атмосферу, в якій учасники можуть вивчати свої почуття, допомагають учасникам стати більш відкритими новому досвіду і бути більш впевненими в собі і своїх рішеннях; спонукають учасників жити справжнім; розвивають відвертість, щирість і спонтанність; дають можливість учасникам "зустрітися" з іншими і подолати почуття відчуження.

гештальтного групи

Дають можливість учасникам звернути увагу на перебіг свого безпосереднього досвіду, спонукають впізнати і прийняти раніше ігноровані аспекти самості.

Групи трансакційного аналізу

Допомагають учасникам позбутися "сценаріїв" і "ігор" в своїх відносинах; заново оцінити свої попередні рішення і прийняти нові, обгрунтовані більш свідомим знанням.

Групи поведінкової терапії

Допомагають учасникам позбутися непридатного способу поведінки і навчитися більш ефективному поведінки; спільні цілі розукрупнювати до дуже конкретних цілей.

Групи раціонально-емоційної терапії

Допомагають учасникам оцінити своє старе поведінка і планувати зміни; вчать їх реалістичному і відповідальної поведінки.

Класифікацію психотерапевтичних груп проводять за трьома підставами: основна мета групи, способи реалізації цілей, теоретичну підставу групи.

за критерієм основної метивиділяють три типи груп:

1. Групи вдосконалення особистості і навчальні групи. Їх учасники - здорові люди, які прагнуть за допомогою групового досвіду краще пізнати себе, зав'язати тісніші відносини з іншими людьми, удосконалити навички міжособистісного спілкування, знайти і усунути перешкоди, що заважають реалізації своїх можливостей. Найбільш характерними видами даного типу груп є групи зустрічей та тренінгові групи (Т-групи).

2. Групи вирішення проблем (особистих, соціально-психологічних, професійних). Їх учасники - люди, які мають життєві і особистісних проблем. Такі групи зазвичай організовуються в певних установах (школи, центри зайнятості, підприємства, центри психологічного консультування).

3. Лікувальні групи (клінічна психотерапія). Їх учасники - люди з різними психічними розладами, що проявляються в поведінці і емоційній сфері. Клінічні групи підрозділяються на стаціонарні (в психіатричних, наркологічних і ін. Клініках) і амбулаторні. Стаціонарні групи диференціюються на групи пацієнтів з гострими станами (після спроб суїциду, афективних спалахів), групи хронічних пацієнтів, групи змішаного складу (персонал і пацієнти клініки). Амбулаторні групи поділяються на групи рішення психологічних проблем, Групи зміни поведінки і навчання (наприклад, робота зі страждаючими ожирінням, алкоголізмом, нервовою анорексією, булімією, інфарктом міокарда, діабет і т.д.), групи реабілітації, підвищення соціальної адаптаціїхронічних психіатричних пацієнтів.

за критерієм способів реалізації цілейвиділяють наступні види груп:

1. Групи самодопомоги, що мають на меті навчити учасників контролю над собою і оточенням, надати допомогу в нормалізації життя. Даний тип груп протиставляється групам, керованим професіоналом. Учасниками груп самодопомоги можуть стати люди, що страждають тією або іншою хворобою (астма, діабет, рак, алкоголізм, СНІД, епілепсія і т.д.), що випробували сексуальне або інше насильство, які пішли на пенсію, що втратили чоловіка або дитини. У групах учасники обмінюються життєвим досвідом, порадами, підтримують один одного, підказують, як краще контролювати симптоми і звички. Роль психотерапевта виконує лідер групи, інші учасники. Групи є довгостроковими. Механізми психотерапевтичного впливу - сповідання, соціальний контроль, соціальні зв'язки. Прикладом групи самодопомоги є група анонімних алкоголіків.

2. Групи підтримки багато в чому нагадують групи самодопомоги, але учасники менше діляться особистими переживаннями, а більше приділяють увагу організації спільної діяльності соціального характеру. Групи формуються на основі подібності проблем (хвороба, ізоляція, емоційні травми, життєві кризи). Керує групою психолог, психотерапевт або парапрофессіонал. Форми організації таких груп - клуби, руху по організації будь-якої діяльності, дискусійні групи. Групи орієнтовані на взаємодопомога, включення в соціальне життя, зміна життя. Механізми терапії - соціальна оцінка, соціальна активізація, обмін соціальною інформацією. Тривалість роботи груп - за потребою.

3. Групи психологічного освіти також формуються на основі подібності психологічних проблем, мають на меті навчання і пристосування. Орієнтація роботи груп - розуміння проблеми, подолання криз, симптомів, діагнозів. Характер занять - навчання, вправи, дискусії, лекції, семінари. Механізм терапії - Соціальне навчання і пристосування. Керує групою професійний психотерапевт, який виступає в ролі вчителя, експерта, тренера, керівника семінарів. Групи короткострокові.

4. Групи орієнтовані на процес психотерапевтичного взаємодії (групи зустрічей, тренінгу, психодрами, групи-марафони), керовані професійним психотерапевтом, який виступає в ролі помічника і консультанта. Механізм терапії - психосоціальний усвідомлення. Робота груп інтенсивна, обмежена в часі.